Vaccinaties

Bij Huisartsenpraktijk Om de Noord kunt u terecht voor verschillende vaccinaties. Dit kan gaan om vaccinaties in verband met een reis, maar ook om vaccinaties op eigen verzoek, bijvoorbeeld wanneer u zelf een bepaalde vaccinatie wilt ontvangen.

Reisvaccinaties
Gaat u op reis? Voor verschillende bestemmingen gelden verschillende gezondheidsadviezen en vaccinaties.

Om u goed te kunnen adviseren, hebben wij een aantal gegevens van u nodig.
U vindt het aanvraagformulier voor reisadvies onderaan deze pagina. Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier 6 tot 8 weken vóór vertrek bij ons in te dienen.


De doktersassistente bespreekt uw reis met de huisarts. Daarna nemen wij binnen twee weken contact met u op om het advies te bespreken en, indien nodig, een afspraak in te plannen.


Vaccinaties op eigen verzoek
Wilt u een vaccinatie ontvangen zonder dat hier een medische indicatie of reisadvies aan ten grondslag ligt? Bijvoorbeeld een vaccinatie tegen gordelroos (zoster)? Ook hiervoor kunt u bij ons terecht. De huisarts beoordeelt samen met u of de vaccinatie passend is en bespreekt de mogelijkheden.


Kosten
Voor een reisadvies en vaccinaties op eigen verzoek worden kosten in rekening gebracht.

Eerste consult € 30,00
Vervolgconsult € 20,00
Vaccinatiepaspoort € 7,00


U kunt deze kosten uitsluitend per pin voldoen.
Let op: de kosten van de vaccinaties zelf zijn niet inbegrepen. Deze betaalt u bij de apotheek.

Reisadvies aanvragen

Vul het formulier zo volledig mogelijk in, zodat wij u een passend reisadvies kunnen geven.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Reisgegevens

Vertrekdatum
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Formulier verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord